СПИД и его актуальные вопросы

Синдро́м приобретённого имму́нного дефици́та (СПИД) — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями. СПИД является конечной стадией ВИЧ-инфекции. СПИД был впервые описан Центрами по контролю и профилактике заболеваний США в 1981 году, а его возбудитель, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), был описан в начале 1980-х годов.

При использовании высокоактивной антиретровирусной терапии СПИД не развивается, а ВИЧ-положительный человек может достичь нулевой вирусной нагрузки, что делает его неспособным передать инфекцию другим даже при незащищённых половых актах.

День 1 декабря — Всемирный день борьбы со СПИДом, провозглашён ВОЗ в 1988 году.

Характеристика возбудителя

В 1983 году Люк Монтанье (институт Пастера, Франция) и Роберт Галло (Национальный институт рака, США) практически одновременно открыли вирус иммунодефицита человека. Он имеет сферическую форму диаметром до 120 нм (0,00012 мм). Наружная оболочка вируса представлена двухслойной липидной мембраной с встроенными в неё гликопротеинами, которые помогают прикрепиться и удержаться на поверхности клеток-мишеней, а после проникнуть в них. Во внутренней оболочке вируса находится его «сердце» — две нити вирусной РНК и важные энзимы, которые участвуют во всех химических реакциях и внутренних процессах. Всего в составе одного вируса содержится несколько тысяч различных молекул.

Распространённость СПИДа

По данным Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу, за 30 лет с начала эпидемии ВИЧ заболело 80 млн человек, от СПИДа умерло не менее 36 млн человек.

По сведениям за 2020 год, в мире живёт около 37 млн людей с ВИЧ (причём более половины из них могут не знать о своём диагнозе) — наибольшее количество заражённых живут в Африке, к югу от Сахары. В России зарегистрировали более 1 млн человек с ВИЧ (реальное количество может быть в два раза больше) и умерло около 388 000 человек.

В 2020 году ВИЧ заразились 1,5 млн человек, от СПИДа умерло 680 тыс человек. При этом число новых случаев инфицирования ВИЧ сократилось на 52 % по сравнению с 1997 годом, когда зарегистрировали наибольшее количество новых случаев. Также количество умерших от СПИДа снизилось на 64 % по сравнению с 2004 годом (наибольшее количество).

Как можно заразиться ВИЧ и СПИДом

Вирус находится в самых разных тканях и клетках, однако в достаточном количестве для передачи возбудителя он накапливается только в крови, грудном молоке, сперме и вагинальном секрете.

Заразиться ВИЧ-инфекцией может любой человек. Существует около 1–2 % людей, которые имеют некоторую генетическую устойчивость против вируса (ген CCR5), однако она работает только при половом пути передачи (вероятнее всего, из-за недостаточного количества передаваемого вируса) и неэффективна при  и переливании крови.

Невозможно заразиться ВИЧ следующими способами:

• воздушно-капельным путём— через кашель, чихание или разговор;
• фекально-орально— через кал и мочу, при употреблении пищи с частицами крови ВИЧ-инфицированного и использовании общей посуды;
• контактно— через пот, рукопожатие, обычные поцелуи, непроникающие сексуальные действия, в общем бассейне, бане и т. п.;
• на приёме у стоматолога— после использования антисептика и стерилизации ВИЧ погибает;
• при заборе крови— забор производят с помощью одноразовых инструментов, область прокола стерилизуют;
• от укуса кровососущего насекомого— хотя в регионах с высоким уровнем заболеваемости населения у насекомых обнаружили ВИЧ;
• от укуса больного человека— если укусы не сопровождаются обширными ранами, при которых кровь больного попадает в рану здорового человека.

Заражение ВИЧ возможно, когда соблюдены три важных условия:

• источник инфекции— больной человек со значительной вирусной нагрузкой;
• восприимчивый к заражению человек— любой здоровый человек;
• благоприятные обстоятельства для передачи вируса— повреждённая кожа или слизистые, инъекция заражённого материала внутрь тела или его механическое втирание. При этом высохший биологический материал (кровь, сперма) опасности для человека не представляет.

Способы заражения ВИЧ:

• вагинальный половой контакт без презерватива— риску подвержены оба партнёра примерно в равной мере, однако большинство женщин с ВИЧ заразились именно таким путём;
• анальный половой контакт без презерватива— принимающий партнёр более уязвим, так как вирус легко преодолевает тонкую слизистую кишечника;
• совместное использование игл, шприцев и других режуще-колющих медицинских инструментов— при употреблении наркотиков;
• передача ВИЧ от матери ребёнку— возможно при беременности, родах или кормлении грудью, передача без профилактики составляет около 20 %, однако, если мать лечит ВИЧ на протяжении всей беременности и после неё, риск заражения ребёнка составляет менее 1 % [7][9];
• оральный секс— редкий вид передачи, возможен при высокой вирусной нагрузке, повреждениях слизистой рта и половых органов, эякуляции, язвах во рту или кровоточивости дёсен;
• переливание крови и её компонентов, трансплантация органов и тканей— крайне редкий вид передачи, так как все материалы тщательно проверяют, заражение в таком случае обычно связано с человеческой ошибкой или умышленным действием;
• глубокий поцелуй— крайне редкий вид передачи, возможен, если у обоих партнёров кровоточат дёсна или во рту есть обширные язвы;
• татуировка и пирсинг— теоретический риск, если манипуляции производят в антисанитарных условиях.

На 2020 год самыми частыми способами заражения ВИЧ в России стали:

• внутривенное введение наркотиков одним шприцем — 50%;
• гетеросексуальный незащищённый половой контакт — не менее 47%;
• гомосексуальный контакт — 1,5%;
• передача вируса от инфицированной матерей ребёнку — 0,6%

Факторы риска развития СПИДа:

• рискованное сексуальное поведение— беспорядочные половые связи, секс без презерватива;
• употребление алкоголя;
• приём наркотиков;
• постоянный ВИЧ-инфицированный половой партнёр— при незащищённом сексе с больным, который не проходит специальную ВИЧ-терапию;
• бедность.

Постоянный секс без презерватива в гетеросексуальной паре, где один из партнёров является ВИЧ-инфицированным, повышает риск заражения до 30–40 % в течение года, причём вероятность заражения жены от мужа выше, чем мужа от жены .

Всеобщее распространение ВИЧ/СПИДа, недостаточное информирование людей о болезни, путях заражения, способах профилактики и лечения привело к формированию так называемой «спидофобии» — состояния, когда человек постоянно боится заболеть СПИДом, находит у себя мнимые симптомы или связывает со СПИДом реальные признаки другой болезни, при этом не доверяет результатам неоднократных отрицательных анализов на ВИЧ 

 

Симптомы СПИДа

Как правило, несколько лет после заражения длится инкубационный период, во время которого у человека нет явных симптомов (исключая острый период болезни). Лишь спустя время, когда вирус значительно ослабляет иммунную систему, начинается финальная фаза болезни, при которой появляются симптомы СПИДа.

В среднем от момента инфицирования ВИЧ до развития СПИДа проходит 10 лет, от момента развития СПИДа до смерти — от 6 до 22 месяцев. Время жизни от момента инфицирования до смерти без проведения лечения составляет от 7,5 до 11,6 лет [7].

Условной границей начала СПИДа считают критическое снижение клеток иммунной системы, которые борются с инфекциями: уровень CD4+-клеток становится ниже 0,2×10*9/л (200 клеток/мкл).

Главный признак СПИДа — это развитие вторичных поражений, прямо угрожающих жизни больного, которые практически не встречаются у здоровых людей (например, оппортунистические инфекции и опухоли).

Оппортунистические инфекции — это болезни, возбудители которых обычно не приводят к заболеваниям и поражают организм только в благоприятных для них условиях. При этом в разных странах частота таких инфекций различается в зависимости от распространённости инфекционных агентов, контингента больных и уровня охвата терапии.

СПИД при беременности

СПИД оказывает отрицательное влияние на течение беременности, в том числе увеличивает количество самопроизвольных абортов и рождение недоношенных детей, повышает риски заражения и развития болезней, передающихся половым путём, инфекций мочеполовых путей, послеродовой инфекции, бактериальных пневмоний и др.

СПИД у детей

У детей ВИЧ прогрессирует намного активнее, чем у взрослых, так как у них ещё не сформирована иммунная система (особенно опасно раннее заражение), поэтому СПИД у детей наступает быстрее. Его признаками могут быть: грибок кожи и слизистых оболочек, который невозможно вылечить, постоянно повышенная температура тела, быстрое похудение при регулярном вскармливании, пневмоцистная пневмония, сыпь различного характера, цитомегаловирусные поражения и токсоплазмоз. Если не лечить у ребёнка СПИД, в течение нескольких лет, иногда месяцев, он может умереть (чаще всего из-за развития сепсиса).

Патогенез СПИДа

ВИЧ присоединяется к клеткам с рецепторами CD4. Такие рецепторы есть у большинства Т-лимфоцитов, которые играют важную роль в работе иммунитета.

После того как вирус проникает в клетку, его РНК высвобождается и формируется вирусная ДНК-копия. Она проникает в ядро клетки и встраивается в её геном. Изменённая клетка продуцирует вирусную m-РНК и синтезирует структурные белки, после чего формируются новые вирионы (вирусные частицы), которые выходят из клетки.

 

Этот процесс протекает с участием различных вирусных ферментов и длится 3 часа, причём клетка человека от момента инфицирования до гибели успевает «собрать» до 250 вирионов ВИЧ. При этом вирус претерпевает множество мутаций.

Без лечения у человека с ВИЧ планомерно снижается количество клеток СD4, что приводит к истощению иммунитета и неспособности организма противостоять обычным угрозам, после чего развивается СПИД.

Чем быстрее уменьшается количество лимфоцитов, тем быстрее возникает СПИД.

Классификация и стадии развития СПИДа

Министерство здравоохранения России в 2006 году утвердило классификацию ВИЧ-инфекции:

1. Стадия 1 — инкубация.
2. Стадия 2 — первичные проявления:
3. 2А — бессимптомная;
4. 2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных болезней;
5. 2В — острая ВИЧ-инфекция со вторичными болезнями (например, грибковыми или гепатическими поражениями. Как правило, они преходящие, т. е. исчезают в дальнейшем).
6. Стадия 3 — субклиническая.
7. Стадия 4 — вторичные болезни (СПИД):
8. 4А — потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты и синуситы;
9. 4Б — потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождаемые язвами, которые не получается вылечить более месяца, туберкулёз, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные поражения внутренних органов, повторный или распространённый опоясывающий лишай, саркома Капоши, сосредоточенная в одном месте;
10. 4В — кахексия, множественные бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные поражения, пневмоцистная пневмония, болезни пищевода, бронхов, лёгких грибкового, герпесвирусного или цитомегаловирусного происхождения, атипичные микобактериозы, распространённая саркома Капоши, поражения ЦНС различного происхождения.
11. Стадия 5 — терминальная(СПИД в конечном варианте, который заканчивается смертью). Сейчас встречается всё реже из-за увеличения количества больных, которые проходят терапию, и разработки более эффективных методов лечения 

Осложнения СПИДа

Главное осложнение — это тяжёлое течение самой болезни, которое усугубляется оппортунистическими инфекциями, сепсисом, тяжёлой недостаточностью разных органов, множественным опухолевым процессом и т. д. Прогноз при развитии таких осложнений, как правило, неблагоприятный.

Диагностика СПИДа

СПИД устанавливают после подтверждения ВИЧ-инфекции и иммунного нарушения на основании клинической и общелабораторной картины болезни.

Заподозрить СПИД можно при наличии и сочетании следующих болезней:

• длительного (более 2–3 месяцев) необъяснимого увеличения печени и селезёнки;
• снижения веса на 10% и более, истощения без видимой причины;
• грибкового поражения ногтей, непроходящего кандидоза полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, в том числе язвенного характера;
• ангулярного хейлита(постоянных заед в уголках рта из-за кандидозного грибка);
• рецидивирующих язв во рту;
• длительного/рецидивирующего необъяснимого паротита (свинки);
• опоясывающего герпеса;
• цитомегаловирусной инфекции с поражением внутренних органов;
• токсоплазмоза головного мозга;
• длительной необъяснимой диареи (более 14 дней);
• длительной необъяснимой лихорадки (более 30 дней);
• волосатой лейкоплакии языка;
• язвенно-некротического гингивитаили периодонтита;
• саркомы Капоши;
• туберкулёза лимфатических узлов;
• туберкулёза лёгких;
• тяжёлых рецидивирующих бактериальных пневмоний;
• других тяжёлых рецидивирующих бактериальных инфекций (менингита, инфекции костей и суставов, эмпиемы и др.);
• лимфоидной интерстициальной пневмонии;
• пневмоцистной пневмонии;
• энцефалопатии неясного происхождения;
• криптококкового менингита;
• первичной лимфомы;
• анемиис уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
• нейтропения (аномально низкий уровень нейтрофилов — меньше 0,5×109/л);
• тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 50×109/л).

Лабораторная диагностика

Для специфической диагностики ВИЧ применяют три типа тестов с разным диагностическим значением и промежутком времени после заражения, при котором можно обнаружить вирус:

• ПЦР крови— выявляет сам вирус и его количество на 10-й день после заражения и позже. Однако когда ВИЧ размножается неактивно, тест не может его обнаружить. Среди недостатков ПЦР крови также можно выделить его дороговизну и тот факт, что обычно он выявляет только ВИЧ-1.
• ИФА крови 4-го поколения— наиболее распространённый, дешёвый и достоверный метод выявления ВИЧ, заключается в реакции «антиген-антитело». При анализе крови из вены достаточно, чтобы после заражения прошло 6 недель (от 18 дней), экспресс-тест по крови из пальца может обнаружить вирус через 18–90 дней.
• ИФА тесты крови или слюны на антитела— проводится через 23–90 дней с момента заражения. Это тесты прошлого поколения, их стараются не использовать.

Учёные продолжают совершенствовать тесты. Они стараются сделать их более точными и чувствительными, чтобы выявить ВИЧ как можно раньше после заражения.

Иммунологические тесты указывают на развитие СПИДа, то есть на подавление иммунной системы. Тяжёлый иммунодефицит устанавливают, когда уровень клеток с рецепторами CD4 составляет менее 200 клеток/мкл (менее 15 %).

Дифференциальная диагностика

Для СПИДа характерно широкое разнообразие проявлений, поэтому дифференцировать его невозможно. Единственным достоверным критерием является лабораторный тест на ВИЧ.

Чтобы уточнить конкретные поражения организма, делают биохимический анализ крови и мочи, проводят ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ.

Лечение СПИДа

Невозможно вылечить ВИЧ, но можно не допустить его переход в стадию СПИДа или повернуть вспять развитие СПИДа и восстановить работу иммунной системы.

Чтобы не допустить развития СПИДа, нужно как можно раньше начать специфическую антиретровирусную терапию (АРВТ), которая угнетает вирус и повышает иммунитет. Особенно это важно для ВИЧ-инфицированных детей, так как их иммунная система ещё не до конца развита.

Лечение стоит начинать при любой фазе развития процесса независимо от времени инфицирования и уровня иммунитета. Беспрерывная терапия позволит:

• поддерживать малое количество вируса в крови (от менее 200 копий/мл до неопределяемой вирусной нагрузки);
• сохранять высокий уровень клеток СD4;
• избежать развития СПИД-ассоциированных болезней и жить как человек без ВИЧ;
• обезопасить близких, полового партнёра и будущего ребёнка;
• избежать развития мутаций ВИЧ и возможной устойчивости к его лечению.

Как и любые лекарства, препараты от ВИЧ могут иметь побочные эффекты (например, вызывать тошноту, диарею, головную боль, нарушение сна, сухость во рту или сыпь), однако не стоит их бояться. Как правило, они проходят в течение месяца. Также широкий арсенал существующих препаратов позволяет индивидуально подобрать подходящее лекарство. Сейчас в практику внедряют препараты нового поколения, которые необходимо принимать не каждый день, а лишь раз в 1–2 месяца.

Вакцина, которая могла бы полностью излечить от ВИЧ, пока не разработана, но учёные продолжают работать над этим.

В зависимости от превалирующей оппортунистической инфекции могут потребоваться антибактериальные и противовирусные лекарства, часто в комбинации с препаратами других групп, при этом лечение занимает больше времени.

Как правило, терапию проводят в условиях специализированного стационара. Если развивается недостаточность нескольких органов, лечение проходит в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз. Профилактика

Если начать терапию при первых признаках СПИДа, срок жизни пациентов почти таким же, как и у людей без ВИЧ. В запущенных случаях прогнозы индивидуальны, однако чаще всего больным удаётся стабилизировать состояние и увеличить качество и продолжительность жизни.

Профилактика СПИДа

Эффективным методом профилактики ВИЧ-инфицирования считается доконтактная и постконтактная профилактика.

Доконтактная профилактика предполагает постоянный приём препаратов, если человек входит в группу риска.

Постконтактная профилактика проводится в течение 72 часов после возможного заражения. В это время рекомендуется проконсультироваться с врачом и по его назначению начать приём определённого набора лекарств, например:

• Тенофовир+ Эмтрицитабин + Ралтегравир;
• Тенофовир + Ламивудин+ Лопинавир или Ритонавир;
• Тенофовир + Эмтрицитабин + Дарунавирили Ритонавир.

Также для профилактики болезни необходимо:

• использовать презервативы при половом контакте;
• применять одноразовые или стерильные инструменты при выполнении любых вмешательств, которые нарушают целостности кожи и слизистых оболочек;
• избегать рискованного полового поведения и не употреблять наркотики;
• регулярно обследоваться на ВИЧ, если человек входит в группу риска (минимум раз в год сдавать ИФА крови);
• придерживаться здорового питания;
• регулярно заниматься спортом;
• отказаться от курения и алкоголя, злоупотребление которым повышает вероятность рискованного поведения и, как следствие, заражения.

Врач-терапевт Глухарева А.Е.