Договор на оказание платных медицинских услуг № ______
|
г. Фатеж |
«____» ___________ 201__ г. |
Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Фатежская центральная районная больница имени «Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, Святого Луки» комитета здравоохранения Курской области (Сокращенное наименование: ОБУЗ «Фатежская ЦРБ»)(свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 21.03.2012 года выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 5 по Курской области, ОГРН 1034629001956), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Локтионовой Миры Георгиевны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем "Потребитель", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (законного представителя потребителя), обязуется оказать ему медицинские услуги (медицинский осмотр) в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Потребитель обязуется оплатить данную помощь.
1.2. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору, определяется в Счете-заказе, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.
1.3.Оказание платных медицинских услуг осуществляется Исполнителем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности N ЛО-46-01-001798 от 15.05.2017 г., выданной комитетом здравоохранения Курской области (305000, г. Курск, Красная площадь, 6. телефон: (4712) 51-47-20). Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя: услуги выполняемые: 1) при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); 2) при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием. медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического); 3) при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе профессиональной пригодности; 4) при оказании первичной специализированно медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: онкологии, профпаталогии, психиатрии, психиатрии-наркологии, рентгенологии, стоматологии терапевтической, травматологии и ортопедии; урологии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии; 5) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, лабораторной диагностике, медицинскому массажу, неотложной медицинской помощи, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике; 6) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи, педиатрии, терапии, организации здравоохранения и общественному здоровью; 7) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии, дерматовенерологии, клинической лабораторной диагностике, неврологии, неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии.
1.4. Качество оказания медицинской услуги должно соответствовать стандартам и порядкам оказания медицинской помощи.
1.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.6. Исполнитель после исполнения настоящего договора выдает Потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.2. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Потребителем денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату; с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.
Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.4. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:
- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
- информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
- информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- другие сведения, относящиеся к предмету настоящего договора.
2.1.5. Исполнитель предоставляет Потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.6. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления услуг по настоящему договору.
2.1.7. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.8. Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
2.1.9. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. Отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
2.2.2. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Потребителю в проведении лечебно-диагностических процедур.
2.3. Потребитель обязуется:
2.3.1. Оплатить стоимость услуг, указанных в п. 2.1.1 настоящего договора.
2.3.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
2.3.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
2.4.3. Отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
2.5. Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется на основании счета-заказа по ценам в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Исполнителем, и составляет ________________________________________________________
3.2. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
3.3. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.3 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.4. Потребитель осуществляет 100%-ную предоплату медицинских услуг в безналичном порядке путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
3.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.
3.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, оплата медицинских услуг осуществляется в полном объеме.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
4.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.3.2 настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.3.4 и 3.6 настоящего договора.
4.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
5.2. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за оказанием платных медицинских услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
6. Заключительные положения
6.1. До заключения настоящего договора Исполнитель в письменной форме уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
6.2. Срок оказания медицинских услуг 1 месяц с момента заключения данного договора.
6.3. Настоящий договор вступает в силу с момента его заключения и действует до полного исполнения обязательств Сторонами
6.4. Потребитель вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по настоящему договору.
6.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
6.6. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
7. Реквизиты и подписи сторон
|
ОБУЗ «Фатежская ЦРБ» 307100, Курская область, г.Фатеж, ул. Набережная, д.21 Комитет финансов Курской области (ОБУЗ «Фатежская ЦРБ» л/с 20804000310) ИНН/КПП: 4625003098/462501001 БИК 043807001 Р/Сч. 40601810338073000001 Банк: Отделение Курск г. Курск КБК: 80400000000000000130 ОГРН: 1034629001956 ОКПО- 35433209 ОКВЭД 85.11.1 ОКТМО 38644101 Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 21.03.2012 г за государственным регистрационным номером 2124611005099
Тел. 8-47144-2-34-32
Главный врач
_____________ М.Г. Локтионова
М. П. |
Потребитель
____________________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________________
Адрес места жительства:________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Телефон:_____________________________________
_____________ ___________________ подпись Ф.И.О. |
Приложение №1
к договору на оказание платных медицинских услуг
N _______ от «____»_________201_____ г.
Счет-заказ на оказание медицинских услуг
|
N |
Наименование медицинских услуг |
Стоимость |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
Главный врач ОБУЗ «Фатежская ЦРБ»
____________________М.Г. Локтионова
М. П. |
Потребитель
_______________/____________________/
|
Приложение №2
к договору на оказание платных
медицинских услуг
от «____»_________ 201____ г. №_____
СОГЛАСИЕ
Потребителя на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие ОБУЗ «Фатежская ЦРБ» на обработку и использование нижеследующих персональных данных, с целью организации оказания медицинской помощи: Ф.И.О., дата рождения; пол; документ, удостоверяющий личность; адрес регистрации по месту жительства; адрес фактического проживания; контактный номер телефона, место работы, должность, серия, № полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), контактные данные доверенного лица.
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата) |
|
(подпись) |